V tomto článku najdete snad pochopitelné vysvětlení toho, jakým způsobem funguje přenos bolesti v těle a nastínění její léčby. Nenajdete zde, jak bolest vyvolat, od toho tu jsou jiné články.

1. CO JE BOLEST

Bolest je ochranný mechanismus organismu, který má zabránit jeho poškození. Podle mezinárodní klasifikace funkční schopnosti se jedná o samostatnou funkci definovanou jako: Nepříjemný pocit, který naznačuje potenciální nebo reálné poškození některé z tělesných funkcí (MKF WHO 2001). Jedná se i o nepříjemný emocionální zážitek. Bolest vzniká působením škodlivin, poškozením tkáně nebo psychogenním vlivem. Jde o reakci, jejímž následkem je vyhýbavé chování.

1.1 Vedení bolesti

Bolest je vnímána volnými nervovými zakončeními, vedou ji převážně nemyelinizovaná vlákna typu C, která vedou difuzní bolest. Myelinizovaná vlákna typu Aδ vedou přesně lokalizovanou bolest. Podle Melzaka a Walla je informace o bolesti vedena vrátkovým systémem. Informace z nociceptorů (receptorů bolesti) převáží a obsadí spinothalamickou dráhu. Uzavřou tak vrátka informacím ze svalů a ze šlachových tělísek.

1.2 Charakterizace bolesti

1.2.1 Práh bolesti

Hranice, při které začíná být bolest vnímána (dolní práh bolesti) a hranice, při které začíná být bolest nesnesitelná (horní práh bolesti). K testování prahu používáme algometr, který obsluhuje pacient sám, aby mohl být test kdykoli přerušen.

1.2.2 Tolerance bolesti

Určuje, jak velkou bolest je člověk schopný snést.

1.2.3 Dimenze bolesti

Místo, kde se bolest vyskytuje. Můžeme je porovnávat se schématy kořenových bolestí – např. Haedovými zónami.

2. JAK MŮŽEME BOLEST DĚLIT?

Podle doby trvání na bolest akutní, záchvatovou a chronickou. Jako akutní bolest se označuje taková bolest, jejíž délka trvání nepřesahuje šest měsíců. Chronická bolest přetrvává déle než šest měsíců. Může být buď trvalého charakteru nebo pravidelně či nepravidelně se opakující bolest (migréna, bolest při menorrhee).

Podle vývoje bolesti na zmírňující se, narůstající nebo kolísavou. Podle intenzity na mírnou, nepříjemnou, snesitelnou, silnou a nesnesitelnou. Podle kvality na bodavou, tupou, palčivou, pulzující apod.

Bolest může být se zjevnými souvislostmi: s denním, měsíčním nebo ročním cyklem. Související s námahou, se stavem psychiky, únavou atd. Podle ovlivnitelnosti je ovlivnitelná léky, pozicí, odstraněním aferentních podnětů apod. Dále můžeme bolest rozdělit na organickou a psychogenní. Organická bolest obvykle vzniká náhle anebo můžeme definovat její příčinu, v čase je konstantní anebo se objevuje v přesně určitelných okamžicích (pozice, pohyb, únava). Můžeme se setkat s tím, že pacient nechce u organické bolesti užívat léky, pacient je nespokojen s klidovým režimem a má dobrou reakci na analgetika. Usínání a spánek jsou na bolesti závislé a probouzení nezávisí na užívání léků.

Naopak u psychogenní bolesti nemůžeme definovat příčinu jejího vzniku, případně bolest přetrvává i po odeznění organických objektivních příznaků. Bolest je nesouvislá a je vázaná na životní situaci (hádka s partnerem, úmrtí blízké osoby). Pacient si užívá péči svého okolí a jeho soucit. Usínání a spánek nejsou závislé na bolesti.

Podle významu, projevů a etiologie můžeme bolest rozdělit na fyziologickou nociceptorovou bolest, nociceptorovou bolest a neuropatickou bolest. Fyziologická nociceptorová bolest je odpovědí na působení škodlivin nebo poškození ve zdravých tkáních. Má varovnou funkci, informuje tělo o možnost poškození tkání. Principu vzniku tohoto dráždění mohou být mechanické, tepelné nebo chemické. Vyvolává okamžitou reflexní reakci. Nociceptorová bolest probíhající v rámci patologických procesů je důsledkem poškození. Jedná se o zvýšenou bolestivost. Může být vyvolána mechanicky nebo tepelně. Neuropatické bolesti vznikají při poškození (onemocnění) neuronů. Principy poškození nervů mohou být různé. Může se jednat o poškození útlakem (syndrom karpálního tunelu, výhřez ploténky), napnutím (při zlomenině), protětím (při zlomenině, iatrogenním poškození při operaci), při zánětech, toxických poškozeních nebo ischemiích nervů.

2.1 Poruchy čití

alodynie	bolest vyvolaná podnětem, který běžně bolest nevyvolá
anestezie	výpadek kožní citlivosti, znecitlivění
analgezie	nevnímání bolesti
dysestezie	porucha citlivosti
hypestezie	snížená citlivost na externí senzitivní podněty
hypalgezie	snížené vnímání bolesti
hyperestezie	zvýšená citlivost na externí senzitivní podněty
hyperalgezie	zvýšená citlivost na bolestivý podnět
hyperpatie	zvýšená vnímavost na externí senzitivní podněty
parestezie	porucha projevující se ve formě brnění, svědění, mravenčení apod.

3. PSYCHICKÁ STRÁNKA BOLESTI

Z psychologické stránky bolesti jsou zajímavé metody měření bolesti a dále chování pacientra trpícího bolestí.

3.1 Metody měření bolesti

Snaha lokalizace bolesti, intenzity bolesti, časového průběhu bolesti, kvality bolesti a vztahů bolesti – co ji zmírňuje a co zhoršuje. K lokalizaci bolesti psychologové využívají mapy bolesti. Jedná se o vyobrazení lidského těla z různých pohledů, do kterých pacient zřetelně označuje bolestivá místa. Barvy se využívají pro odlišení povrchové bolesti a bolesti uvnitř těla nebo je můžeme využít k odlišení intenzity bolesti.

Intenzita bolesti se určuje různými způsoby. Nejpřesnější a nejobjektivnější je srovnávací tourniketová metoda, využívá se při ní manžety na měření krevního tlaku, pacient po jejím nafouknutí v pravidelném tempu rozevírá a svírá pěst – tím vytváří stále rostoucí bolest. Pacient přestává v okamžiku, kdy je intenzita umělé bolesti stejné nebo hodně podobné intenzitě bolesti, se kterou přišel na vyšetření.

Další metodou je VAS (visual analogouse scale) – vizuální metoda sdělení bolesti. Jedná se o 10 cm dlouhou šikmou čáru s vyznačenými maximálními a minimálními body, pacient křížkem označí jeho aktuální bolest.

3.2 Chování

Pacient může projevovat bolest verbálně jejím popisem nebo nonverbálně. U nonverbální komunikace se nejvíce uplatňuje mimika a pohyby končetin. Do nonverbální komunikace řadíme i paralingvistická akustická sdělení: skučení, nářek, povzdechy apod. Pacient, kterého něco bolí, je méně aktivní, změní svoje chování. V rodině často dochází ke konfliktům. Proto je vhodné při léčbě pacienta, kterého něco bolí, promluvit i s rodinou, abychom zjistili míru změny v chování pacienta. Využíváme i deníky, které píší pacient i jeho nejbližší o jeho chování v průběhu několika dní. Intenzita bolesti je ovlivněna i kulturním prostředím (v Indii při slavnostech např. praktikují zavěšení za háky vbodnuté do svalů zad). Také je ovlivněna dosavadními zážitky s bolestí, v obavě ze způsobené bolesti může například hlásit bolest ještě dříve, než k ní skutečně dojde.

4. LÉČBA BOLESTI

4.1 Lékařské formy

Jednou z forem je chirurgické tlumení bolesti. Jedná se například o přetětí periferních nervů nebo přetětí aferentních nervů před jejich vstupem do míchy. Využívá se v okamžiku, kdy bolest neustupuje ani po aplikaci ostatních forem léčby.

Akupunkturní léčba bolesti vychází z tradic čínské medicíny. Jedná se o zavedení jehly do kůže na přesně určené místo a její následné stimulaci pohybem nebo eletrickým proudem. Je účinná jen v malém procentu případů a její účinek není trvalý.

Farmakologická léčba analgetiky, léčivy tlumícími bolest. Existují tři základní typy analgetik: anodyna, antipyretika a spasmoanalgetika. Anodyna jsou velmi účinná a většina z nich je návyková. Řadí se sem např. morphin, dolsin a tramal. Po aplikaci anodyn je třeba sledovat pacienty kvůli možným změnám chování. Antipyretika tlumí bolest a snižují teplotu, některé skupiny mají i antiflogistický nebo antiagregační účinek. Některá z nich mohou být návyková. Po podání těchto léků je nutné nepít alkohol, dohlédnout na to, aby pacient léky neužíval dlouhodobě kvůli riziku vzniku vředové choroby. Spasmoanalgetika jsou směs analgetika a spasmolytika, využívá se při léčbě spastických bolestí. Není vhodné tyto léky užívat často ani dlouhodobě, mají riziko vzniku závislosti.

Na pomezí mezi farmakologickou a psychologickou léčbou bolesti stojí placebo. Jde o podání inaktivní látky nebo provedení zdánlivě terapeutického zákroku s cílem vzbudit v pacientovi zdání, že jde o aktivní látku nebo skutečně přínosnou proceduru. Působí zde psychické mechanismy člověka, který sám sebe přesvědčí o tom, že je léčen a uzdraví se.

4.1.2 Fyzioterapie a léčba bolesti

Fyzioterapie u bolesti se značně různí podle její příčiny. Využíváme měkkých technik, reflexní masáže, reflexní terapie, facilitace, postizometrické relaxace, senzomotorických cvičení, mobilizací, tapingu, léčebné tělesné výchovy a trakcí. Z metod fyzikální terapie využíváme elektroléčbu, tepelnou terapii, mechanoterapii a fototerapii. U velkého množství těchto metod využíváme fungování vrátkové teorie bolesti, kdy se snažíme nahradit informacemi vedenými ze svalů nebo z jiného proprioceptivního zdroje informaci o bolesti, která je vedena pomaleji a uzavřít jí tak přístup do mozku.

Z elektroléčby využíváme především TENS, diadynamické LP proudy, bipolární středněfrekvenční proud, interferenční proudy a magnetoterapii, to vše v přesně vymezených frekvencích.

Z tepelné terapie využíváme tepelně pozitivní terapii (koupele, sauna, parafínové zábaly, obklady), střídavé nožní koupele a kryoterapii. Kryoterapii využíváme lokální i celkovou, vždy podle diagnózy a podle požadovaného účinku.

Ve fototerapii využíváme infračerveného, viditelného a ultrafialového záření. Infračervené záření se využívá hlavně pro tepelné účinky, jako zdroj je nejčastěji používán solux. Účinek viditelného světelného záření využíváme převážně z psychologického hlediska. Ultrafialové záření se používá především k léčbě neuralgií. Jako zdroje UV záření využívéme rtuťové výbojky nebo solárium. Další fototerapeutickou metodou je využívání laseru, který urychluje odtok lymfy, zvyšuje okysličení tkáně, mění polarizaci iontů na membránách a stimuluje tvorbu endorfinů.

V mechanoterapii využíváme podtlaku a přetlaku, trakcí, přístrojových masáží a ultrazvuku.

4.2 Psychologické metody léčby bolesti

Psychologové pro léčbu bolesti využívají různých metod, mezi ně patří např. modulace dolního prahu bolest, hypnóza, relaxace a kognitivní psychoterapie bolesti.

Modulace dolního prahu bolesti je metoda, při které se pracuje s ovlivňováním očekávání bolesti, osobní zkušeností s bolestí apod.

Hypnóza se využívá především nedirektivní formou, např. změnou senzorické citlivosti, posouváním příznaků nebo substitucí bolesti. S úspěchem se hypnózy využívá po traumatických zkušenostech (dopravní nehoda) i při chronickém trvání bolesti.

Při relaxaci je terapeutovým slovním doprovodem uvolňováno napětí, které působí bolest. Pacient zklidňuje své dýchání, klesá tepová frekvence a krevní tlak. Relaxačních metod je velké množství, např. dechová cvičení, Schulzův autogenní relaxační trénink, imaginativní tréninky, různé formy meditací a podobně.

Kognitivní psychoterapie bolesti ovlivňujeme myšlení pacienta, to, co si on sám myslí o své bolesti. Využíváme například personifikaci bolesti v podobě postavičky..

5. ZÁVĚR

V dnešní době je bolest jednou z nejčastějších příčin příchodu pacienta do ordinace, počet pacientů, kteří jí, trpí stále narůstá. Z její léčby se stává samostatný vědní i klinický obor. Využití fyzioterapie v její léčbě se omezuje pouze na některé případy a je dobře kombinovatelná s psychologickými metodami léčby.